Léčba lupénky

Topická léčba lupénky

Topická neboli zevní léčba lupénky se používá u lehkých forem lupénky samostatně nebo v kombinaci s léčbou celkovou (tablety, injekce, infúze) u středně těžkých a těžkých forem onemocnění. Existuje je buď ve formě tzv. magistraliter přípravků, tedy namíchaných v lékárně nebo ve formě specialit, tedy již hotových přípravků v originálních baleních.

 První volbou jsou většinou tzv. keratolytika, nejčastěji kyselina salicylová v koncentraci 5-10% nebo urea v 10-20% koncentraci. Svým působením v místě projevů keratolytika napomáhají změknutí a odstranění povrchové vrstvy, která je představena nánosy bílých šupin. Teprve po odloučení šupin je nemocná kůže připravena lépe k aplikaci dalších účinných přípravků.

Za nejúčinnější a nejbezpečnější lokální terapii jsou dnes považovány přípravky s deriváty vitamínu D3, jejichž výhodou je možnost dlouhodobého používání, nesmí se však aplikovat na více jak 30% tělesného povrchu a mohu dráždit okolní zdravou kůži. Velmi výhodná je jejich kombinace s kortikosteroidy, které před uvedením derivátů vitamínu D3 patřily k první volbě léčby lupénky.

Z velkého množství kotikosteroidů, které se liší hlavně svoji sílou působení se u lupénky používají středně silné kortikosteroidy, nejčastěji 1-2xdenně v kombinaci s promašťujícími krémy. Lokalizacím na těle jako je genitál, bradavky a obličej je třeba se při aplikaci kortikosteroidů vyhnout.

 Jedním z nejstarších preparátů, užívaných k terapii lupénky, je cignolín (ditranol). Užívají se koncentrace od 0,05 do 4%. Dithranol může kůži podráždit, proto je vhodné zvyšovat koncentraci látky pozvolna. Také barví kůži i oděv, proto je využíván v léčbě nemocniční. Účinky kamenouhelného dehtu jsou v dermatologii známy již desítky let. Obsahuje mnoho látek, které jsou antibakteriální, protiplísňové, protizánětlivé i protisvědivé. Přípravky s dehtem jsou charakteristické svým zápachem i barvou. Jsou užívány ve formě mýdel, roztoků, past, mastí i šamponů. Vhodný je pro svou aplikaci především do kštice. Velmi známá je také tzv. Goeckermanova metoda, která využívá kombinace působení ultrafialového záření a účinku dehtu. Podobnou látkou je i ichtamol, který méně dráždí a používá se hlavně ve formě pasty.

Fototerapie

Fototerapie (světloléčba) znamená léčebnou aplikaci neionizujícího elektromagnetického záření, zejména ultrafialového, na kůži. Pro léčbu psoriázy je nejúčinnější UVB spektrum. Kromě metody SUP s lampami vyzařujícími UV světlo o vlnové délce kolem 320 nm, se v současné době nejčastěji používá tzv. úzkopásmová terapie UVB o vlnové délce 311 nm či 308 nm. K ozařování se používají různé typy zářičů podle rozsahu a lokalizace projevů lupénky. Zářiče jsou buď celotělové pro ležícího či stojícího pacienta (kabina, paravan, lehátka) nebo lokální pro ozařování rukou, nohou, nehtů a vlasů. K světloléčbě přistupujeme v případě malého efektu zevní terapie. Před zahájením je třeba zbavit projevy šupin aplikací keratolytických mastí. Před samotnou aplikací záření je doporučována koupel zvyšující účinek samotné fototerapie. V průběhu ozařování si pacient kryje oči ochrannými brýlemi. Pacient dochází obvykle 3x týdně. Doba trvání světloléčby je individuální a závisí na efektu léčby, zpravidla u těžké lupénky je to  35-45 léčebných sezení. Ke zlepšení průniku ultrafialového světla se UVB fototerapie často kombinuje s léčebnými koupelemi (solné, olejové) jako tzv. balneofototerapie. Ke zvýšení účinku se může kombinovat se zevní léčbou dehtem (tzv. Goeckermannova metoda) nebo  cignolinem (tzv. minutová terapie podle Ingrama). Dříve často používaná metoda PUVA, tj. kombinace fotosensibilizujících psoralenů a UVA záření, je nyní vzhledem k výpadku léku Oxsoralen na trhu nedostupná. Světloléčba se nesmí provádět v případě akutního výsevu lupénky, při zvýšené citlivosti pacienta či alergii na sluneční záření nebo při užívání léků, které tuto citlivost či alergii vyvolávají. Mezi další kontraindikace fototerapie patří onkologická onemocnění s chemoterapií nebo radioterapií, akutní infekce, těžké srdeční, cévní a metabolické vady, epilepsie, kožní prekancerózy a nádory, syndrom dysplastických névů, nespolupracujíce a psychiatrické onemocnění včetně klaustrofobie. Celková doba kontinuální fototerapie by neměla přesáhnout 3 měsíce. Nejčastěji se světloléčba provádí 2x ročně. Pacient musí být poučen, že v průběhu fototerapie se nesmí vystavovat jinému záření, tedy hlavně slunečnímu.

Biologická léčba

Biologická léčba představuje nejnovější formu léčby psoriázy, která výrazně obohatila paletu medikace lupénky. V České republice je léčba schválena od roku 2005. Může být předepsána pouze v tzv. Centrech pro biologickou léčbu. V České republice je tato léčba schválena u pacientů se středně závažnou až závažnou formou psoriázy, tedy zjednodušeně řečeno u pacientů s postižením větším než 10% povrchu těla a současně tam, kde dosavadní systémová terapie (světloléčbou, ciclosporinem, metotrexátem, acitretinem) je neúčinná, či pacient ji nemůže z nějakého důvodu dostat nebo je provázena nežádoucími účinky. Biologická terapie psoriázy je zastoupena monoklonální protilátkou proti interleukinu 12 (IL-12) a 23 (IL-23), ustekinumabem (Stelara) a inhibitory TNF-alfa, adalimumabem (Humira), etanerceptem (Enbrel), infliximabem (Remicade). Možné je použití léčby až od 18 let věku, kromě etanerceptu, kde byla v  roce 2009 schválena léčba i u dětí. Biologika se aplikují subkutánně či intravenózně v různých intervalech v závislosti na preparátu. Účinek je patný za 2 až 10 týdnů, podle toho jaký preparát pacient dostává a obvykle dlouhodobý. Léčba se nepřerušuje, pokud se nevyskytnou závažné nežádoucí účinky či jiné důvody. Mezi nejčastější nežádoucí účinky léčby biologiky patří běžná infekční onemocnění, hlavně na počátku léčby (infekce horních cest dýchacích, středního ucha, močových cest). Dalším vedlejším účinkem může být lokální reakce (subkutánní podání léku), kdy 1 až 2 dny po injekci se v místě vpichu objeví ohraničené zarudnutí a otok. Obvykle během několika dní sám vymizí. Významným rizikem spojeným s biologickou terapií je infekce tuberkulózou nebo její reaktivace. Během biologické terapie pacient nesmí být očkován živou vakcínu, proto je třeba vždy před plánováním očkováním se poradit s ošetřujícím lékařem. Léčba se nesmí podávat v těhotenství a při kojení. U všech preparátů je třeba omezit pobyt na slunci vzhledem k zvýšenému riziku výskytu kožních nádorů.

Systémová terapie 

Systémová terapie představuje léčbu přípravky ve formě tablet, injekcí či infúzí. U lupénky ji využíváme u středně těžké až těžké formy, většinou v kombinaci s terapií lokální. Tato léčba přináší kromě příznivých účinků, tedy vymizení či zmírnění projevů, i účinky nežádoucí. Abychom tyto vedlejší účinky včas zachytili a zabránili jim, provádíme pravidelné laboratorní a klinické kontroly pacientů. K laboratornímu vyšetření je třeba se vždy dostavit podle pokynu lékaře. Všechny léky užívané k léčbě lupénky mohou ovlivnit účinky jiných léků, které pacient užívá a naopak. Při návštěvách u jiných lékařů je proto nutné hlásit užívání těchto léků a naopak u svého kožního lékaře je třeba hlásit nově nasazený lék či zvýšenou dávku léku ordinovaného jiným lékařem. Omezené je i očkování a dárcovství krve není vhodné.

Acitretin, lék odvozený od vitamínu A. Běžná dávka je 25 až 50mg denně. Účinek léku začínáme pozorovat za 4-6 týdnů. Mezi běžné nežádoucí účinky patří suchost kůže, rtů, očních spojivek (vedoucí až k nesnášenlivosti kontaktních čoček). Těmto problémům snadno předcházíme zvýšeným promašťováním kůže, aplikací zvlhčujících očních či nosních kapek. Léčba acitretinem může být také provázena zvýšeným vypadáváním vlasů (zejména u žen), či záněty kolem nehtů. Po vysazení přípravku však tyto příznaky vymizí. K závažnějším nežádoucím účinkům patří zvýšení hladiny krevních tuků a jaterních enzymů. Nejzávažnějším nežádoucím účinkem acitretinu je teratogenita. Znamená to, pokud by žena léky užívala v těhotenství, dojde vždy k poškození plodu. V případě podávání léku u ženy v produktivním věku je nutné zajištění antikoncepci a pravidelné provádění těhotenských testů či sledování menstruačního cyklu, a to 1 měsíc před nasazením léku a ještě 2 roky po ukončení léčby. Výhodou acitretinu je možná a příznivá kombinace se světloléčbou a možnost dlouhodobého užívání.

Ciclosporin patří mezi imunosupresiva, tedy léky, které potlačují obranyschopnost organismu. Ovlivňuje hlavně T- lymfocyty. V dermatologii se používá v léčbě těžké lupénky a atopického ekzému. Ale k léčbě celé řady chorob se využívá i v jiných oborech. U lupénky podáváme ciclosporin v dávce 2-5mg/kg/den, rozděleně ve 2 dávkách. Účinek ciclosporinu nastupuje poměrně rychle, již za 2 týdny můžeme pozorovat zlepšení. Tablety je třeba užívat před jídlem. Během léčby se nesmí pít grapefruitový džus a třezalkový čaj. Je třeba dodržovat pitný režim. Nežádoucí účinky při terapii ciclosporinem jsou převážně vázané na velikost dávky léku a obvykle při snížení dávky vymizí. Nejčastěji se objeví nevolnost, bolesti hlavy, zvýšený krevní tlak, bolesti svalů a kloubů. Dále se můžeme setkat se zhoršením cukrovky, se zvýšenou hladinou draslíku v krvi nebo naopak se sníženou hladinou hořčíku. Pacient může být náchylnější k infekcím. Ciclosporin u lupénky se doporučuje podávat krátkodobě, cca 6-12 měsíců. Pokud léčba trvá dlouho (roky), jak je tomu u jiných onemocnění nebo ve výjimečných případech i u lupénky, ciclosporin pak může přinášet vyšší riziko vzniku nemelanomového kožního karcinomu, poruch funkce ledvin či lymfomu. Před těhotenstvím a kojením je nutné lék vysadit. Světloléčba či pobyt na slunci není při terapii ciclosporinem možný.

Metotrexát byl prvním lékem v léčbě středně těžké až těžké psoriázy. Stále patří k nejčastěji předepisovaným lékům u psoriázy, kde nestačí lokální léčba či světloléčba. Používá se i v jiných oborech, hlavně v revmatologii. Užívá se pouze 1x týdně, nejčastěji v dávce 7,5-10mg.  První dávka je obvykle stanovena lékařem 5mg. Teprve po laboratorní kontrole za 1 týden lékař dávku zvyšuje. Za 24 hodin po tabletě metotrexátu se užívá 1 tableta kyseliny listové, která snižuje jeho nežádoucí účinky. Lék se užívá nalačno, vhodné je jeho užití před spaním. V den, užití metotrexátu a den následující je třeba nepít žádný alkohol, v ostatní dny v týdnu doporučujeme omezit příjem alkoholu. Nástup účinku je patrný za 4 až 6 týdnů. Léčba metotrexátem působí i na postižení kloubů, které často u lupénky vídáme. Nejčastějšími nežádoucími účinky, se kterými se můžeme setkat při podávání metotrexátu jsou nevolnost, bolesti hlavy, únava, nechutenství. K nejzávažnějším vedlejším účinkům, jsou ale velmi vzácné, patří útlum krvetvorby, projevující se únavou a bledostí, dále jaterní a plicní onemocnění. Ženy v plodném věku užívající metotrexát musí užívat během léčby a 3 měsíce po jejím skončení antikoncepci. Muži užívající metotrexát musí používat kondom, či partnerka antikoncepci po dobu léčby metotrexátem a 3 měsíce po jejím ukončení.

Další možnosti léčby

Mezi další možnosti léčby lupénky patří především lázeňská léčba. Dermatolog je obvykle ten, kdo doporučuje pacienta k lázeňské léčbě a praktický lékař na základě tohoto doporučení žádá o schválení této péče (na základě vyhlášky č. 267/2012 Sb., platné od 1. října 2012). Nárok na lázeňskou péči v délce 21 dnů má pacient s generalizovanou lupénkou. Lázně k léčbě lupénky jsou lázně Jeseník a Ostrožská Nová Ves.

Léčebná kosmetika. Současný trh s kosmetickými přípravky nabízí  různé volně prodejné produkty, které jsou určené na projevy lupénky. Nejčastěji jsou to různé konopné masti, ichtamolová mléka, přípravky dr. Michaels a další. Tyto přípravky neprošly klasickými klinickými studiemi pro uvedení léků na trh, protože to je léčebná kosmetika. Jejich účinnost a bezpečnost je obvykle ověřena, ale ne na velkých souborech pacientů. Nicméně pacienti si léčebnou kosmetiku velmi pochvalují. Doporučujeme je jako podpůrnou doplňkovou péči léčby místní i celkové k ošetřování nemocných ložisek lupénky. Výhodou je, že si pacient prostředky léčebné kosmetiky může sám zakoupit bez lékařského předpisu. Problémem bývá ale jejich cena.

Velký význam v léčbě lupénky má rovněž psychoterapie, neboť lupénka patří k onemocněním, která významně zhoršují kvalitu života. Pacienti jsou vystaveni trvalému tlaku okolí a velmi často trpí depresemi.

Dieta. U obézních pacientů má velký význam redukce hmotnosti, která může zlepšit stav onemocnění. Doporučuje se strava bohatá na zeleninu, ovoce, bílé  maso a na ryby. Pacienti by neměli pít alkohol a kouřit.

Možnost vyléčení lupénky

Psoriázu bohužel nelze vyléčit. Jedná se o chronické, zánětlivé onemocnění kůže, které se objevuje na podkladě genetické predispozice a je spuštěno tzv. provokačními faktory, ke kterým patří mechanické dráždění kůže, infekce, některé léky, požívání alkoholu, prudké oslunění, kouření, stres a nezdravý způsob života. U každého pacienta je průběh rozdílný. Cílem terapie je udržet chorobu pod kontrolou a dosáhnout dlouhodobého zklidnění choroby. 

Obecně doporučujeme, aby se pacienti trpící lupénkou vyvarovali zvýšené duševní zátěže, důsledně léčili nachlazení a jiné infekční nemoci, dodržovali racionální dietu, nekouřili a nepili alkohol. V neposlední řadě je nutná i léčba přidružených chorob jako je obezita, cukrovka nebo vysoký krevní tlak, které pokud nejsou pod kontrolou, mohou průběh lupénky významně zhoršovat.

Nežádoucí účinky léčby

Léčba lupénky zahrnuje místní léky (masti, krémy), celkové léky (tablety, injekce) a fototerapii (světloléčbu).

Vitamin D. Za nejúčinnější místní léčbu jsou dnes považovány přípravky s obsahem vitamínu D3, jejich výhodou je možnost dlouhodobého používání. Nesmí se však tyto léky aplikovat na více než 35 % tělesného povrchu, a to z důvodu možnosti zvýšeného vstřebání a následně zvýšené hladiny vitamínu D. Přípravky mohou dráždit okolní zdravou kůži, proto je třeba omezit jejich používání pouze na postižená místa a po použití si řádně umýt ruce.

Ciglolín. Jedním z nejstarších preparátů, užívaných k terapii lupénky, je cignolín (ditranol). Tento místní lék může kůži podráždit, proto je vhodné zvyšovat jeho koncentraci pozvolna. Barví kůži i oděv.

Dehet. Podobné vlastnosti mají i léky s obsahem dehtu, které jsou charakteristické svým zápachem i barvou. Mohou rovněž způsobit znečištění oděvu, proto se využívají spíše u hospitalizovaných pacientů.

Ichtamol. Podobnou látkou je i ichtamol, který méně dráždí i barví, navíc je k dispozici i odbarvený, bílý ichtamol, který lze využít i v ambulantní léčbě. Kortikosteroidy. Z velkého množství kortikosteroidů, které se liší hlavně svoji sílou působení, se u lupénky používají středně silné kortikosteroidy. K nejčastějším nežádoucím účinkům, se kterými se setkáváme při dlouhodobém používání nebo při aplikaci na určitá místa (genitál, bradavky a obličej), patří atrofie kůže, steroidní akné a strie. Je třeba se rovněž vyvarovat aplikaci na velké plochy pro riziko vstřebání a následných systémových nežádoucích účinků, jako je zvýšení krevního tlaku či hladin cukru v krvi.

Systémová léčiva se podávají v tabletách, injekcích či infúzích.

Acitretin je derivát vitamínu A, má časté nežádoucí účinky. Ty se vyskytují hlavně při zahájení léčby, ale obvykle postupně vymizí. Patří k nim suchost kůže, rtů, očních spojivek (vedoucí až k nesnášenlivosti kontaktních čoček). K nepříjemným nežádoucím účinkům řadíme i zvýšené vypadávání vlasů, zejména u žen, či záněty kolem nehtů. Po vysazení acitretinu však tyto příznaky vymizí. K závažným nežádoucím účinkům patří zvýšení hladiny krevních tuků a jaterních enzymů, proto tyto laboratorní parametry pravidelně kontrolujeme. Nejzávažnějším nežádoucím účinkem acitretinu je ale teratogenita. Znamená to, pokud by žena lék užívala v těhotenství nebo v době užívání léku otěhotněla, dojde vždy k poškození plodu. Proto žena v produktivním věku musí vždy užívat účinnou antikoncepci po dobu užívání acitretinu a ještě následně 3 roky po vysazení přípravku.

Ciclosporin, další lék velmi účinný v léčbě lupénky, vykazuje nežádoucí účinky převážně vázané na velikost dávky léku. Obvykle při snížení dávky tyto nežádoucí účinky vymizí. Jsou to nevolnost, bolesti hlavy, zvýšený krevní tlak, bolesti svalů a kloubů. Také můžeme zaznamenat zhoršení cukrovky, zvýšenou hladinu draslíku v krvi nebo naopak sníženou hladinu hořčíku. Někdy stoupají i hladiny krevních tuků. Pacient může být náchylnější k infekcím. Ciclosporin u lupénky se doporučuje podávat krátkodobě, cca 6-12 měsíců. Pokud léčba trvá dlouho (roky), jak je tomu u jiných onemocnění nebo ve výjimečných případech i u lupénky, může přinášet vyšší riziko vzniku kožních nádorů (tzv. nemelanomového kožního karcinomu), poruch funkce ledvin či lymfomu.

Metotrexát. U metotrexátu jsou nejčastějšími nežádoucími účinky nevolnost, bolesti hlavy, únava či nechutenství. K nejzávažnějším vedlejším účinkům patří útlum krvetvorby, projevující se únavou a bledostí, dále jaterní a plicní onemocnění. Ženy v plodném věku užívající metotrexát musí užívat během léčby a ještě 3 měsíce po jejím skončení antikoncepci. Muži užívající metotrexát musí používat kondom, či partnerka antikoncepci po dobu léčby metotrexátem a 3 měsíce po jejím ukončení.

Biologika. Mezi nejčastější nežádoucí účinky léčby biologiky patří běžná infekční onemocnění, hlavně na počátku léčby (infekce horních cest dýchacích, středního ucha, močových cest). Dalším vedlejším účinkem může být lokální reakce (subkutánní podání léku), kdy 1 až 2 dny po injekci se v místě vpichu objeví ohraničené zarudnutí a otok. Obvykle během několika dní sám vymizí. U infúzí se můžeme setkat s mnohem závažnější celkovou alergickou reakcí, proto k aplikaci léčiv v infúzích bývají pacienti obvykle přijati k hospitalizaci. Významným rizikem spojeným s biologickou terapií je infekce tuberkulózou nebo její nové vzplanutí. Během biologické terapie pacient nesmí být očkován živou vakcínou, proto je třeba se vždy před plánováním očkováním poradit s ošetřujícím lékařem. Léčba se nesmí podávat v těhotenství a při kojení. U všech preparátů je třeba omezit pobyt na slunci vzhledem k zvýšenému riziku výskytu kožních nádorů.